Resumo 4. ROY N., GOUSE M., SHANNON CM; MERRILL, RM, SMITH, ME. Task SPECIFICITY IN ADDUCTOR SPASMODIC DYSPHONIA VERSUS MUSCLE TENSION DYSPHONIA.  Laryngoscope. 115(2): 311-316, 2005.

A disfonia espasmódica de adução (DEA) tem sido caracterizada como uma distonia laríngea para tarefas específicas, sendo que a severidade da alteração varia de acordo com a demanda vocal. A voz produzida durante a fala encadeada diferencia-se da emissão da vogal sustentada, por esta induzir espasmos laríngeos mais freqüentes e intensos. O estudo em questão examinou o valor diagnóstico desta tarefa como uma marca da disfonia espasmódica adutora e como tarefa específica potencial para diferenciá-la da disfonia por tensão muscular (DTM), que é considerada um distúrbio funcional da voz, por vezes semelhante à disfonia espasmódica de adução ou mesmo secundário a esta. Vozes de 36 pacientes com DEA e 45 com DTM foram analisadas por 5 ouvintes,  utilizando-se uma escala analógico-visual de 10cm para classificar a severidade da alteração, nas tarefas de  fala encadeada (uma sentença do meio da leitura do texto-padrão The Rainbow Passage)  e vogal  “a” sustentada. Na DEA, a severidade da disfonia durante a fala encadeada (média=6,22cm) foi estatisticamente pior (p< 0,001)  que na emissão da vogal sustentada (média=4,8cm). Já na disfonia por tensão muscular não houve diferença estatisticamente quanto à severidade da disfonia (p=0,707) entre a fala encadeada (média=5,98cm) e a vogal sustentada (média=5,86cm). A análise da exatidão da tarefa específica como marca diagnóstica entre os dois tipos de disfonia revelou que o critério de 1cm de diferença categoriza corretamente 53% dos casos de DEA e 76% dos casos de DTM (p=0,008).  Desta forma, os autores concluiram que a severidade da disfonia é menor durante a emissão da vogal sustentada nos pacientes com DEA, reafirmando a funcionalidade dessa tarefa específica como auxílio na identificação das disfonias espasmódicas de adução, mas não para as disfonias por tensão muscular. O reconhecimento do uso de tarefas específicas como auxílio diagnóstico é importante na semiologia vocal clínica.

Resumo 3. ROY N, HENDARTO, H. Revisiting the pitch controversy: changes in speaking fundamental frequency SFF after management of functional dysphonia. Journal of Voice, 19:582-91, 2005.

         A freqüência fundamental da fala e seu correlato perceptivo-auditivo, o pitch habitual, são considerados parâmetros importantes na avaliação e tratamento das disfonias. No ambiente clínico não há consenso sobre o papel do pitch habitual no desenvolvimento, manutenção e tratamento das vozes disfônicas. A literatura sugere que uma freqüência elevada ou abaixada poderia ser fator causal de vários tipos de disfonia, sendo inclusive considerado um aspecto importante na formação dos nódulos vocais. Apesar da divergência das opiniões, há poucos estudos que avaliaram objetivamente as mudanças da freqüência fundamental com a terapia fonoaudiológica. Os autores analisaram as vozes de 40 mulheres (idade média de 47 anos, com faixa de distribuição de 26 a 59 anos) com disfonia funcional diagnosticada por um médico otorrinolaringologista e um fonoaudiólogo, pré e pós uma sessão de fonoterapia, para determinar se havia uma modificação direcional consistente e qual sua magnitude. O diagnóstico de disfonia funcional foi conferido após história médica e de voz completas, e exame laríngeo transoral e/ou nasoendoscópico. A avaliação dos pacientes mostrou quatro pontos: 1. Presença de distúrbio vocal na ausência de qualquer alteração estrutural ou de mucosa identificáveis por inspeção visual; 2. Ausência de alteração neurológica visível, incluindo paresia, paralisia ou distúrbios motores da fala; 3. História negativa de cirurgia laríngea prévia; e 4. Ausência de infecção das vias aéreas superiores no momento da avaliação. Todas as mulheres disfônicas foram tratadas com a técnica manual circunlaríngea, uma abordagem de tratamento que não tem como objetivo direto a mudança da freqüência vocal. A sessão de fonoterapia foi ministrada por um ou dois fonoaudiólogos, seguindo-se um mesmo procedimento padrão. Foi realizada uma avaliação perceptivo-auditiva do parágrafo médio da leitura do texto The Rainbow Passage, aos pares (pré e pós-terapia), ordenados causalmente e analisados por 5 mestrandos de fonoaudiologia, que avaliaram a severidade da alteração vocal em uma escala visual-analógica com 13 cm de comprimento, sendo um dos extremos referido como “voz normal” e o outro como “voz profundamente anormal”. Foi também analisada a freqüência fundamental da fala com o auxílio do programa MVDP da Kay Elemetrics e classificado o pitch  como mais baixo que o normal, mais alto que o normal ou dentro da extensão esperada. Considerando-se o grupo de sujeitos como um todo, os resultados indicaram que não houve mudanças estatisticamente significantes nos valores objetivos da freqüência fundamental (média de 195 Hz pré e pós-fono); contudo em 80% dos sujeitos houve modificação de pitch, tanto para cima como para baixo, o que sugere que a melhora na voz é freqüentemente acompanhada por um deslocamento na freqüência fundamental (metade dos sujeitos teve aumento e a outra metade redução no valor objetivo da freqüência na fala). Desta forma, os clínicos devem ser conscientes do perigo da generalização a respeito da importância do pitch habitual inadequado no desenvolvimento e manutenção das disfonias e interpretar os dados objetivos da freqüência fundamental da fala de forma cautelosa, antes de definir como objetivo da terapia uma modificação no pitch habitual.

Resumo 2. ROY, N.; WEINRICH, B.; GRAY, S.; STEMPLE, J. & SAPIENZA, C. - Three Treatment for Teachers with Voice Disorders: a Randomized Clinical Trial. J Speech Lang Hear Res, 46:670-88, 2003. 

         Problemas vocais são transtornos ocupacionais comuns no ensino escolar, contudo, existem poucos estudos que tenham analisado objetivamente diferentes abordagens de reabilitação vocal. Os professores de ensino médio e fundamental representam o maior grupo de profissionais que usam sua voz como ferramenta primária de trabalho; pelo menos um em cada três professores refere que dar aulas produz um efeito vocal adverso, sendo que muitos são obrigados a reduzir suas atividades letivas devido a um problema vocal. Alterações vocais interferem na satisfação, desempenho e assiduidade   do professor, com 20% de faltas atribuídas a problemas vocais.

     Os professores estão suscetíveis à overdose de vibração das pregas vocais, que são freqüentemente submetidas à aceleração e força máximas de colisão. Presume-se que esta overdose de vibração promova processos cíclicos de lesão e reparação tecidual de prega vocal e a uma subseqüente alteração vocal. Um dos princípios da terapia vocal tem sido a limitação da sobrecarga vocal.

         Para auxiliar esse grupo de usuários da voz, programas educacionais, preventivos e terapêuticos precisam ser desenvolvidos. A presente pesquisa foi concebida para avaliar os efeitos de três abordagens terapêuticas para professores com problemas vocais.

Participaram no presente estudo 64 professores, submetidos ao acaso a um de três tipos de tratamento vocal: amplificação vocal (N = 25) com o sistema de amplificação individual CHATTER VOX, para reduzir a dose de vibração das pregas vocais; terapia de ressonância (N=19), baseado no treinamento neuromuscular, para produzir uma voz menos traumática aos tecidos da laringe, mais fácil e ressonante; e treinamento dos músculos respiratórios (N = 20), para fortalecer esses músculos e auxiliar o paciente a produzir maiores pressões expiratórias, baseado no preceito de que quando o mecanismo respiratório oferece uma pressão aérea insuficiente para a produção vocal estabelece-se uma hiperfunção laríngea compensatória. Todos os pacientes completaram o Índice de Desvantagem Vocal – IDV, antes e depois de 6 semanas de tratamento.

Genericamente, a abordagem de amplificação vocal, a terapia de ressonância e o treinamento respiratório compartilham o mesmo objetivo para a melhora vocal.   Cada uma delas busca reduzir direta ou indiretamente os efeitos da overdose de vibração, contudo, existem importantes diferenças conceituais e de procedimento entre elas. A amplificação sonora tem como principal fator de modificação a intensidade vocal. A terapia de ressonância objetiva ensinar ao paciente uma nova linha de base neuromuscular ( default), para a produção vocal e o treinamento respiratório foca na melhora do fluxo respiratório para a produção vocal, sem integrar diretamente a fonação no programa terapêutico. É importante ressaltar que a terapia de ressonância aqui empregada não é o Método Lessac, mas possui elementos em comum com este.

Vinte e três fonoaudiólogos de Utah e seis de Ohio foram voluntários para este estudo, todos com experiência no tratamento de transtornos vocais e adicionalmente treinados em uma sessão de três horas, para desenvolverem o atendimento solicitado, por seis semanas. No primeiro contato, os professores leram e assinaram o termo de consentimento, responderam um questionário que investigava o histórico vocal, completaram o Índice de Desvantagem Vocal (IDV) e realizaram uma auto-avaliação da voz utilizando uma Escala de Severidade Vocal. Os professores foram ainda instruídos quanto ao tratamento e receberam a folha para anotação dos exercícios em casa e o agendamento para os próximos encontros em 2, 4 e 6 semanas. Os sujeitos do grupo de amplificação vocal tinham que registrar o número de horas que usavam o amplificador por dia; os sujeitos da terapia de ressonância tiveram suas vozes gravadas em cada semana, ao longo das sessões de tratamento e em casa; e os participantes do grupo de treinamento respiratório tinham que registrar a tempo diário que gastavam para completar o programa de treinamento.

No segundo e terceiro contato, as sessões de tratamento envolveram uma revisão das técnicas de terapia e o registro do progresso do participante. No grupo de amplificação sonora, o clínico verificava as folhas de anotação e revisava o uso do amplificador. No último contato, o tratamento foi revisto e os professores responderam ao IDV, à Escala de Severidade Vocal e a um questionário pós-tratamento.

Para análise dos resultados, os grupos foram divididos em dois: grupo com intenção de tratamento e grupo tratado, uma vez que o número de desistências foi inesperado e desproporcional (9 do grupo de ressonância e 4 do grupo de treinamento respiratório), o que poderia introduzir fatores de distorção positivos e negativos na interpretação dos resultados. O elevado número de desistências no grupo de ressonância alertou para dificuldades de aderência nessa abordagem, do momento em que houve perda de praticamente um terço dos participantes. Foi realizada uma análise de comparabilidade das variáveis entre os participantes dos 3 grupos, que foram avaliados como equivalentes.

Os resultados referentes ao IDV revelaram que os grupos submetidos à amplificação e terapia de ressonância tiveram uma redução estatisticamente significante dos escores, sendo que nenhuma mudança significante foi observada no grupo de treinamento respiratório. Com relação à escala de severidade vocal, o mesmo foi observado: somente os sujeitos submetidos à amplificação ou terapia de ressonância relataram que suas dificuldades vocais diminuíram após o tratamento. Já os resultados do questionário pós-tratamento revelaram que o grupo com amplificação relatou benefícios significantemente maiores quando comparados aos dois outros grupos de tratamento. Os grupos com amplificação e terapia de ressonância mostraram aderência ao tratamento maior do que o grupo com treinamento respiratório.

Os resultados do Índice de Desvantagem Vocal mostraram que o grupo com amplificação vocal obteve melhores índices quando comparado aos outros grupos. Os resultados da auto-avaliação vocal não demonstraram a superioridade de nenhum grupo.

Os resultados do grupo com amplificação vocal sugerem que esta opção representa um método relativamente fácil para reduzir a dose de vibração das pregas vocais, tendo havido relatos de melhora global da voz, maior clareza na fala e no canto, além de emissão mais fácil após o tratamento. Os resultados desta pesquisa também sugerem que a terapia de ressonância pode ser uma abordagem alternativa para o tratamento de distúrbios vocais em professores. Já os indivíduos do grupo de treinamento respiratório não demonstraram nenhuma melhora de voz estatisticamente significante, apesar de apresentarem mudanças significantes na pressão expiratória máxima, após o tratamento. A falta de resultados estatisticamente significantes neste grupo nos faz questionar a utilidade clínica do treinamento respiratório como uma abordagem terapêutica de amplo espectro.

Traduzido por: Dra. Mara Behlau e Fga. Gisele Gasparini

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"Conciencia fonológica en niños con trastorno de la atención
sin dificultades en el aprendizaje", de los autores LA Gómez Betancur, DA
Pineda Salazar y DC Aguirre Acevedo, publicado en Revista de Neurología,
2005; 40 (10): 581-586 y "Tartamudez del desarrollo y tartamudez adquirida.
Semejanzas y diferencias" , de E. Manaut Gil, publicado en Revista de
Neurología; 40 (10): 587-594

http://www.revneurol.com/VeureResum.asp?i=e&aof=
06655975596546691046&Par1=ind.asp&Par2=40&Par3=10

Conciencia fonológica en niños con trastorno de la atención sin dificultades en el aprendizaje

Luz Ángela Gómez Betancur, David Antonio Pineda Salazar, Daniel Camilo Aguirre Acevedo.

Rev Neurol Vol.40  Num.10  Pág.0581
Fecha de publicación: 16/05/2005

Introducción.
Se ha informado que el trastorno de la atención/hiperactividad (TDAH) se asocia con problemas de la conciencia fonológica. Sin embargo, otras investigaciones encuentran que la alteración en la conciencia fonológica se presenta sólo en los niños con dificultades del aprendizaje.
Objetivo.
Analizar las características de la conciencia fonológica, en niños de 7-10 años con trastorno por déficit de atención de tipo combinado (TDA/+H) y de tipo inatento (TDA/–H), sin dificultades del aprendizaje, comparados con un grupo control.
Pacientes y métodos.
Se seleccionó una muestra no aleatoria de 96 niños y niñas escolarizados, de la ciudad de Medellín (Colombia). La muestra se dividió en tres grupos de 32 participantes: TDA/+H, TDA/–H y controles.
En todos se descartaron dificultades del aprendizaje mediante un cuestionario estandarizado (CEPA) para maestros. Los grupos se clasificaron empleando una puntuación T ≥ 60 para los casos y T ≤ 50 para los controles en cuestionarios estandarizados con los criterios de TDAH del DSM-IV y una escala de lista de síntomas para TDAH. Los tres grupos se compararon entre sí en tareas de conciencia fonológica tales como discriminación auditiva, segmentación de palabras, inversión oral de sílaba, secuencia auditivofonémica, secuencias auditivas orales y pruebas de decodificación lectora.
Resultados.
No se encontraron diferencias en la ejecución de ninguna de las pruebas de conciencia fonológica entre los niños con TDAH y los controles.
Conclusión.
Los niños con TDAH sin dificultades del aprendizaje tienen ejecuciones similares a los controles en tareas de conciencia fonológica.

Tartamudez del desarrollo y tartamudez adquirida. Semejanzas y diferencias

Enrique Manaut Gil.

Rev Neurol Vol.40  Num.10  Pág.0587
Fecha de publicación: 16/05/2005

Introducción.
Se analizan clínicamente la disfemia (DF) y la tartamudez adquirida (TA).
Objetivo.
Valorar si la TA constituye una variante de la DF, o si se trata de una entidad con un elemento en común: el habla tartamuda.
Pacientes y métodos.
Se estudian 13 pacientes con TA y 36 con DF. Además de la valoración clínica, a cada paciente se le practicó un electroencefalograma (EEG) y una tomografía axial computarizada (TAC) craneal, con un especial interés en la presencia de síntomas/signos secundarios, el perfil de lateralidades y los antecedentes patológicos, personales y familiares.
Resultados.
En ambos grupos hay un notable predominio de hombres. La TA se inició bien en la infancia o desde cualquier edad; la DF, sólo en la infancia. La patología orgánica más frecuente para la DF y la TA fue el traumatismo craneoencefálico grave, seguido de la anoxia/hipoxia cerebral, el accidente vascular cerebral (AVC) y otros. Un elemento importante, en ambos grupos, es la presencia familiar de tartamudez y elevados porcentajes de zurdera manual. En la TA todos fueron diestros. En ningún paciente con inicio de la TA en la infancia mejoró ésta o cedió en la adolescencia.
Conclusiones.
Tanto la DF como la TA constituyen una tartamudez ‘neurogénica’, puesto que se han demostrado patologías orgánicas y/o funcionales en ambos grupos, lo que invalida el término ‘desarrollo’, dado que la TA también se presentó en la infancia. Para la DF y para la TA existe un elemento común: una predisposición genética, sobre la cual la patología orgánica/funcional desencadena el cuadro clínico, sin proponer una explicación para la ausencia de tics en la TA.